Wat is koemelkallergie?
Koemelk, ofwel de melk afkomstig van een koe is voor de meesten onder ons een gezond voedingsmiddel. Hoewel het in eerste instantie bedoeld is als eerste voeding voor een kalf, wordt dit door de meeste Westerse mensen goed verdragen.
Ik schrijf hier heel bewust ‘Westerse mensen’. Hiermee bedoel ik mensen waarvan de roots al vele generaties lang in Westerse landen, bv. in Europa liggen. Ik doe dit niet met de bedoeling om racistisch uit de hoek te komen, want dergelijke uitsprakel liggen tegenwoordig vaak gevoelig, maar aangezien we door de eeuwen heen andere gewoontes gekweekt hebben, en ons lichaam zich daaraan aangepast heeft. Mensen met Arabische of Aziatische roots hebben jaren lang niet de gewoonte gehad om melkproducten te gebruiken in hun normale voedingspatroon. Dierlijke melkproducten (koemelk, menselijke borstvoeding, geitenmelk,…) bevatten lactose. Gefermenteerde melkproducten, die in sommige landen veel vaker gebruikt worden dan onbewerkte melk, zoals kazen en yoghurts, bevatten veel minder lactose dan gewone melk. Om die lactose te kunnen verteren hebben we het enzym lactase nodig, dat geproduceerd wordt in onze darmen. Op een enkele uitzondering na, kunnen alle babies lactase produceren en dus melk uit de borstvoeding, maar technisch gezien ook andere dierlijke melken, verteren. Oorspronkelijk waren wij niet gemaakt om melk van een koe te drinken en stopte ons melkgebruik tegen dat we een jaar of 5 waren en de borstvoeding volledig was weggevallen. Er was dan ook geen behoefte meer aan het enzym lactase, waardoor dit bij de meeste oudere kinderen en volwassenen niet meer geproduceerd werd. Bij de rassen die niet de gewoonte gekweekt hebben om koemelk of andere dierlijke melken aan hun voeding toe te voegen, is dit nog steeds het geval. Enkele eeuwen geleden zijn onze voorvaderen echter ook dierlijke melk aan hun voeding beginnen toevoegen, met als gevolg dat de meeste volwassenen met Westerse roots anders geëvolueerd zijn en nog steeds lactase produceren in hun darmen, waardoor lactose kan verteerd worden. Ik spreek hier over ‘de meeste volwassenen met Westerse roots’, omdat sommigen maag-darmklachten krijgen na het gebruik van melkproducten. Vaak spreken we hier over een opgeblazen gevoel, winderigheid, diarree of net constipatie. Een gebrek aan lactase en dus een lactose-intolerantie kan hier de oorzaak van zijn. Een lactose-intolerantie kan opgespoord worden met een lactose-blaastest of met een eliminatie- en herintroductiedieet. Zo’n dieet doe je best onder begeleiding van je diëtist, om te vermijden dat je zuivelproducten die geen lactose bevatten gaat vermijden en producten waarin je niet meteen lactose verwacht, maar die toch lactose bevatten blijft gebruiken. Bovendien is voor de gemiddelde Vlaming melk een van onze belangrijkste bronnen van calcium en eiwitten en is het belangrijk dat hiervoor een goed alternatief gezocht wordt. Tenslotte is het ook niet de bedoeling om lactose op de lange termijn volledig uit de voeding te schrappen. De meeste mensen met een lactose-intolerantie kunnen een bepaalde hoeveelheid lactose nog steeds verdragen. De bedoeling van het dieet is bijgevolg niet alleen de lactose-intolerantie vast te stellen en te behandelen, maar ook het vaststellen van de tolerantiegrens, zodat melkproducten in hoeveelheden van de tolerantiegrens en lager nog steeds gebruikt kunnen worden. Gebruik je toch eens grotere hoeveelheden lactose? Dan bestaat er ook medicatie die lactase bevat die je kan inschakelen om klachten te vermijden.
Tot hier het verhaal over lactose. We vertrokken immers niet van de vraag wat een lactose-intolerantie was, maar wel van de vraag wat koemelkallergie juist is. Waarom dan mijn verhaal beginnen met lactose? Omdat er vaak verwarring is tussen lactose-intolerantie en koemelkallergie, soms bij de personen die klachten hebben zelf, maar vaak bij mensen uit hun omgeving: ouders, grootouders, ouders van klasgenoten, vrienden,… Door beide problemen naast elkaar te zetten, hopen we hier meer duidelijkheid in te scheppen, waardoor je begrijpt dat iemand met lactose-intolerantie perfect een boterhammetje met belegen kaas kan eten en iemand met koemelkallergie absoluut niet.
Lactose is dus de melksuiker. Een allergie is daarentegen een reactie op het melkeiwit. In koemelk zitten 2 soorten eiwitten: de melkwei en de caseïne. Iemand die allergisch is voor koemelk reageert meestal op één van deze eiwitten, maar het is ook mogelijk dat je op beide reageert. Je kan een koemelkeiwitallergie testen door middel van een IgE-allergietest tijdens een bloedafname of een huidpriktest. Er kan een algemene test gebeuren voor koemelk, maar ook een componententest om te bepalen of het de melkwei of de caseïne is die de klachten uitlokt.
Over welke klachten gaat het hier? Om de klachten te plaatsen is het belangrijk om te weten wat een allergische reactie precies is. Een allergische reachtie is een abnormale reactie van ons afweersysteem (= immuunsysteem) op een voedingsbestanddeel, in dit geval een melkeiwit. Het voedingseiwit is het allergeen. Bij een eerste contact zal er nog geen reactie zijn, maar worden er wel antistoffen (IgE) aangemaakt door ins lichaam. Bij een volgend contact met het allergeen herkennen de antistoffen het allergeen en wordt er een reactie uitgelokt. Mestcellen die in het lichaam aanwezig zijn, gaan degranuleren, waarbij ze histamine vrijgeven. De histamine lokt de allergische reactie uit. De reactie kan systemisch zijn, m.a.w. verschillende delen of systemen in het lichaam zijn betrokken, of eerder lokaal. Indien de reactie lokaal is, komt deze gewoonlijk voor op plaatsen waar veel mestcellen aanwezig zijn, nl. aan de buitenkant van ons lichaam (de binnenkant van ons spijsverteringssysteem hoort bij de buitenkant van ons lichaam). Veel voorkomende reacties zijn bijgevolg maag-darmklachten, huidklachten (eczeem, maar ook netelroos en heel veel jeuk), zwellingen, vaak ter hoogte van mond, neus (verstopte neus) en keel maar ook hoofdpijn en andere klachten ter hoogte van hart- en bloedvaten, ademhalingsklachten en in het ergste geval een anafylactische shock. De aard van de reacties kan erg verschillen van de ene tot de andere persoon en waar ze bij de ene mild zijn, kunnen ze bij de andere zeer ernstig zijn en zelfs dodelijk. Een koemelkallergie die maag-darmklachten veroorzaakt kan pijnlijk en uiterst vervelend zijn en bij sommigen gelijkaardige klachten geven als bij personen met een lactose-intolerantie, met dat verschil dat een lactose-intolerantie niet levensbedreigend is en een koemelkallergie dat wel kan zijn.
Koemelkallergie komt het meest voor bij kinderen (2-3%) en veel minder bij volwassenen (0,1-0,5%). Dit wil zeggen dat het mogelijk is om uit deze allergie ‘uit te groeien’. 60% van de kinderen heeft geen last meer van de allergie op 2-jarige leeftijd, 76% van de kinderen is er uit gegroeid tegen de leeftijd van 3 jaar. Zo lang je er niet uit gegroeid bent, bestaat de behandeling eruit om melk en melkproducten, dus ook kaas, yoghurts, koekjes,… te vermijden. Vaak is er ook een kruisallergie met andere dierlijke melken zoals geitenmelk of schapenmelk. Daar waar een lactose-intolerantie een tolerantiegrens kent en kleine hoeveelheden melk met lactose vaak verdagen worden, kan er bij een koemelkallergie een reactie optreden vanaf het moment dat er een kleine hoeveelheid melk genuttigd wordt.
Wat is immunotherapie?
Immunotherapie is een behandeling die ingrijpt op het werkingsmechanisme van de allergische reactie. Het doel van de therapie is dat de klachten afnemen, of zelfs volledig verdwijnen, zodat de kwaliteit van leven sterk kan verbeteren. Momenteel wordt immunotherapie in ons land toegepast in sommige gevallen van hooikoorts of pollenallergie, allergie tegen huisstofmijt en allergie tegen bijen of wespen. Het is echter niet geheel ongevaarlijk, aangezien het risico op een ernstige allergische reactie gering is, maar zeker bestaat. Gemiddeld genomen is er na een behandeling van een jaar een positief resultaat te verwachten in 80% van de gevallen en dit percentage stijgt naarmate de behandeling langer duurt. Aangezien de meeste vormen van immunotherapie subcutaan (via injecties onder de huid) of sublinguaal (via druppeltjes of tabletjes onder de tong) gebeurt, gebeurt de instelfase steeds in het ziekenhuis. De onderhoudsfase kan opgevolgd worden door de huisarts of thuis, steeds in overleg met en met regelmatige controles in het ziekenhuis. Het is de bedoeling dat de allergische klachten verminderen of verdwijnen door de therapie, maar de mogelijkheid bestaat dat deze stelselmatig terug verergeren na het beeindigen van de therapie. Echter, doorgaans blijven de resultaten langer behouden naarmate de therapie langer geduurd heeft.
Hoe zit het met de immunotherapie bij koemelkallergie?
In dit specifieke artikel grijpen we echter terug naar een wetenschappelijk onderzoek waarbij een voedingsallergie, nl. koemelkeiwitallergie behandeld wordt met een orale (via de mond en niet via injecties of druppeltjes of tabletjes onder de tong) immunotherapie. Na de therapie kon 42% van de kinderen die de therapie ondergingen opnieuw melkproducten gebruiken. Op zich een mooi resultaat, ware het niet dat er in het verleden al gelijkaardige onderzoeken gebeurden, die betere resultaten opleverden. Hoe komt dat? Deze studie verschilt qua opzet van de eerder uitgevoerde studies. Belangrijke verschillen zijn dat deze studie zowel kinderen met milde allergische reacties als kinderen met zeer hoge IgE-waarden en ernstige allergische reacties liet deelnemen, daar waar eerdere studies zich vooral richtten naar kinderen met milde reacties. Daarnaast is een ander belangrijk verschil dat de toegediende hoeveelheid koemelkeiwit tijdens deze studie veel lager was dan in andere studies (168,6 mg tegenover 1,3 g en meer).
Hoe ging men te werk tijdens de studie?
De immunotherapie bestond in het toedienen van gebakken koemelk onder de vorm van een kort gebakken koekje. Onder medisch toezicht werden steeds grotere hoeveelheden gebakken koemelk toegediend, telkens met een interval van 20 minuten. De laatste toediening bestond uit 2 doses. Op het einde van de dag, met alle doses tezamen werd in totaal 168,6 mg koemelkeiwit toegediend. Vervolgens werd (afhankelijk van het al dan niet voorkomen van een reactie en de dosis waarbij deze reactie optrad) de behandeling thuis verdergezet, waarbij dagelijks 1 dosis toegediend werd. Deze dosis werd maandelijks uitgebreid met een extra dosis, tot een totaal van 5 doses per dag bereikt werd. De therapie werd gedurende een gans jaar verdergezet en vervolgens gebeurde er een nieuwe test in het ziekenhuis, deze keer met oplopende hoeveelheden verse koemelk. Tijdens dit onderzoek werd telkens met een interval van 20 minuten een stijgende hoeveelheid koemelk toegediend, van 3 tot 100 ml, waarbij aan het einde van de dag 254 ml koemelk gebruikt werd. Diegenen die tijdens dit onderzoek niet reageerden (42,2%)(de deelnemers werden nauwlettend gevolgd tot 2 uur na de test), werden als gedesensitiseerd beschouwd en konden opnieuw koemelk gebruiken. Diegenen die wel reageerden, zetten de therapie met gebakken melk verder en werden na een jaar opnieuw aan een test onderworpen. Dit was het geval bij 67,2% van de koemelkallergische kinderen.
Wat belangrijk om weten is, is dat alle gezinnen duidelijke informatie kregen over wat anafylaxie juist is en hoe daarop moet gereageerd worden, voordat ze naar huis gingen om de therapie verder te zetten. Ze kregen uitleg van een arts en/ of allergiediëtist over het juiste gebruik van een adrenalinepen en werden opgeleid i.v.m. cofactoren. Cofactoren als ziekte, ontstekingsremmers, sportinspanningen net voor of net na het toedienen van een dosis, maar ook alcoholgebruik of grote warmteverschillen in de omgeving (een warm bad of een sauna) kunnen het risico op een reactie verhogen, waardoor geadviseerd werd om in aanwezigheid van cofactoren de toegediende dosis te verlagen.
Conclusie
Velen kunnen gebaat zijn bij een immunotherapie in geval van een koemelkallergie. Immers niet alleen de 42,2% van de kinderen die gedesensitiseerd werd, had voordeel van de behandeling, maar ook diegenen die niet gedesensitiseerd werden kenden een belangrijke stijging van de dosis melk waarop ze reageerden. Bovendien is het zo dat gemiddeld genomen de kinderen met lagere IgE-waarden een grotere kans hadden om gedesensitiseerd te worden, daar waar er wel een verbetering, maar een kleinere kans op desensitisatie was bij de kinderen met hoge IgE-waarden. Belangrijk in dit verband is dat je een dergelijke behandeling niet in je eentje probeert op te starten, maar dat er een goede medische begeleiding is. Wanneer er een sterk vermoeden is dat je de melkallergie ontgroeid bent en in het verleden nooit een ernstige reactie plaatsvond, kan in overleg met je arts beslist worden om onder begeleiding van je diëtiste melkgebruik kan opgebouwd worden. Personen die in het verleden ernstige reacties als anafylaxie of ademhalingsproblemen hadden, kunnen in een dergelijk geval eventueel een voedselprovocatietest in het ziekenhuis overwegen. Wanneer je echter nog steeds allergisch reageert, zou een immunotherapie een goede oplossing kunnen zijn. Dit onderzoek werd echter dit jaar pas gepubliceerd. Er zijn weliswaar al eerdere gelijkaardige onderzoeken aan voorafgegaan, maar het feit dat we het hier nog steeds over een onderzoeksfase hebben, wil zeggen dat we wellicht nog even geduld moeten hebben vooraleer we vorm van immunotherapie in de praktijk kunnen toepassen.
